Fraudes à la Sécu : près de 400 000 euros détectés en Haute-Marne

Social. C’est l’heure du bilan pour l’Assurance maladie. Au niveau national, l’année 2022 est marquée par une explosion des fraudes détectées qui représentent plus de 315 millions d’euros. En Haute-Marne, ça existe aussi.

Vingt-et-un avertissements, neuf pénalités financières et un signalement au Procureur de la République. Voilà l’un des bilans dressés par l’Assurance maladie en Haute-Marne au sujet des fraudes, activités fautives et abusives détectées. De quoi parle-t-on ? La CPAM de Haute-Marne nous éclaire. « La fraude, sans doute la plus fréquente, pour les assurés, est l’activité pendant un arrêt rémunéré ou non, sans autorisation médicale. » Autre exemple : pour un assuré qui est salarié et autoentrepreneur, ce dernier va arrêter son activité salariée et poursuivre son activité d’autoentrepreneur ; ou pratiquer un sport en compétition ; ou quitter le département et partir en vacances à l’étranger sans autorisation préalable de son médecin ou de la CPAM. Nouveau type de cas : les personnes qui ne déclarent pas toutes leurs ressources notamment la complémentaire santé solidaire ; ou encore l’absence de déclaration de ressources annexes comme des gains aux jeux, des héritages, des placements ou des ventes etc.

Surfacturation

Pour les établissements de santé, « ce sont souvent des prestations qui sont facturées en supplément de la dotation. Enfin, pour certains professionnels de santé : de la surfacturation ou l’abus de facturation ; le non-respect des tarifs en vigueur ou des conditions réglementaires (non application du bon tarif, cumul d’actes non autorisés, défaut de prescription, ou encore des actes facturés mais non réalisés).

Les fraudes détectées en Haute-Marne représentent une somme rondelette : 381 500 euros. Mais c’est une goutte d’eau par rapport au bilan national qui affiche 315,9 millions d’euros de fraudes, d’activités fautives et abusives détectés pour 16,83 millions d’euros au niveau du Grand-Est.

Il y a une articulation entre le niveau régional et l’échelle départementale dans la lutte contre les fraudes. Au sein du Grand-Est, il existe un directeur coordonnateur régional et un directeur régional du Service médical, travaillant avec les référents fraudes des caisses primaires et services médicaux des dix départements de la région Grand Est (Ardennes, Aube, Marne, Haute-Marne, Meurthe-et-Moselle, Meuse, Moselle, Bas-Rhin, Haut-Rhin et Vosges).

Réponse globale et concertée

A l’échelle départementale, un comité opérationnel départemental anti-Fraude (CODAF) est constitué. Il est co-présidé par le Préfet de département et le Procureur de la République du chef-lieu du département et il réunit les services de l’État (police, gendarmerie, administrations préfectorale, fiscale, douanière et du travail) et les organismes locaux de protection sociale, dont la CPAM 52. Son objectif est d’apporter une réponse globale et concertée aux phénomènes de fraudes, qui concernent les prélèvements obligatoires ou les prestations sociales. Il permet également d’organiser des échanges de signalements entre partenaires à l’origine de détections de fraudes.

Vite lu

-En 2022, l’Assurance Maladie a ainsi détecté et stoppé, au niveau national, un montant de fraudes jusqu’alors inégalé : près de 316 millions d’euros. Ces résultats témoignent de la détermination de l’Assurance Maladie à intensifier ses actions de lutte contre les fraudes pour protéger le système de santé avec un prochain objectif porté à 500 millions d’euros de préjudices financiers détectés et stoppés par an.

– Pour sanctionner les auteurs des fraudes, l’Assurance Maladie dispose d’un arsenal lui permettant d’engager des actions contentieuses au-delà de la simple récupération financière des sommes indûment perçues : le prononcé de pénalités financières (procédure allant de l’avertissement à la pénalité), la voie ordinale, les procédures conventionnelles, ou encore le dépôt de plaintes pénales. Ce panel lui permet ainsi de choisir la suite contentieuse la plus appropriée en fonction notamment de la nature et de la gravité des faits avérés et du montant du préjudice.